EDI-Datenmapping im Gesundheitswesen

Konvertierung von X12 835, 837, 834, 270/271 und HL7

Konvertierung von HIPAA X12-Transaktionen im Gesundheitswesen
Konvertierung von HL7 v2.x- und 3.x-Nachrichten
Konvertierung in Excel, CSV, Datenbanken, JSON, XML
Visuelles Datenmapping mittels Drag-and-Drop
Optionaler Einsatz von KI zur Generierung von Mappings

Datenverarbeitungsfunktionen & visueller Function Builder
Verarbeitung unterschiedlicher EDI-Nachrichtentypen auf einmal
EDI-Nachrichtenvalidierung
Automatisierung von EDI-Mappings mit MapForce Server

Konvertierung von EDI-Nachrichten im Gesundheitswesen

MapForce konvertiert HIPAA X12-Transaktionen im Gesundheitswesen (835 Zahlungen, 837 Kostenerstattungsanträge, 834 Anmeldung, 270/271 Anspruchsberechtigung) und HL7 v2.x- und v3-Nachrichten mit Hilfe visueller Drag-and-Drop-Mappings in Excel, CSV, XML, JSON oder eine Datenbank. Das Mapping wird auf Ihrem Rechner ausgeführt, d.h. personenbezogene Gesundheitsdaten gelangen nie nach außen und jede Konvertierung wird als Mapping gespeichert, das erneut ausgeführt werden kann.

Dank vollständiger Unterstützung einer breiten Palette von EDI-Formaten in MapForce können Sie jede der von diesen Standards beschriebenen Hunderten von Nachrichten und Transaktionssätzen in Ihrem Mapping Design verwenden. Selbst ein Mapping von EDI auf EDI ist möglich, um z.B. HL7-Dateien in ein X12-Format zu konvertieren oder Ihre alten HL7 v2.x-Nachrichten auf Version 3 zu aktualisieren.

Sie können auch den optionalen Altova-KI-Assistenten verwenden, um automatisch Verbindungen zwischen Ihren Quell- und Zielstrukturen zu generieren. Und genau hier ist die Altova-KI in MapForce am hilfreichsten. Sie kennt die Bedeutung undurchsichtiger EDI-Transaktions-Identifier und schlägt die richtigen Verbindungen vor, die Sie der Reihe nach einzeln übernehmen können, ohne sich zuerst in die Spezifikation einlesen zu müssen.

HIPAA X12 Transaction Sets

Jede Art des Datenaustauschs im Gesundheitswesen verfügt über einen eigenen, nummerierten ANSI X12-Transaktionssatz. Im Folgenden finden Sie eine Liste mit den Bedeutungen der einzelnen Nummern und den dazugehörigen Aufgaben.

Transaktionssatz	Was ist er	Wozu dient er
835	Zahlung/Abrechnungsbeleg für Gesundheitsleistungen – der elektronische Zahlungsbeleg (ERA = Electronic Remittance Advice)	Gibt Auskunft darüber, was ein Kostenträger tatsächlich bezahlt hat und warum der Rest abgelehnt oder angepasst wurde. Konvertierung in Excel oder Laden in eine Datenbank zur Analyse der Ablehnung.
837	Erstattungsantrag im Gesundheitswesen – 837P (für Selbstständige), 837I (für Einrichtungen), 837D (Zahnbehandlung)	Erstellung von Erstattungsanträgen anhand einer Praxisverwaltungsdatenbank oder Konvertierung eingereichter Anträge in ein lesbares Format für die Prüfung und den Abgleich.
834	Anmeldung für und Verwaltung von Sozialleistungen	Übertragung von Versichertenlisten zwischen einem Arbeitgeber, einem Makler und einem Kostenträger oder Abgleich einer Liste mit einer internen Mitgliedertabelle.
270/271	Anfragen und Antworten zu Anspruchsberechtigung, Versicherungsschutz oder Leistungen	Batch-Konvertierung der Antworten zu Anspruchsberechtigungen in eine Tabelle, die der jeweilige Sachbearbeiter tatsächlich nutzen kann.
276/277	Anfrage zum Status eines Krankenversicherungsanspruchs und Antwort	Verfolgung ausstehender Forderungen im Bulk, anstatt jede einzeln beim Portal abzufragen.
278	Überprüfung der Gesundheitsleistungen – Vorabgenehmigung	Konvertierung von Autorisierungsanfragen und -antworten aus und in interne Systeme.
820	Lohnabzüge und sonstige Gruppenversicherungsbeiträge	Abgleich von Prämienzahlungen mit den Versicherungsverträgen
997 / 999	Bestätigung von Empfang und Implementierung von Funktionen	Bestätigt, dass eine eingereichte Datei erhalten wurde und syntaktisch korrekt ist.

"Lesen" Sie EDI-Dateien?

Wenn Sie eine 835- oder 837-Nachricht erhalten haben und etwas damit anfangen sollen, dann lautet die Antwort: Eine X12-Datei liest man nicht - man konvertiert sie. Das Format wurde für die Übertragung einer Nachricht von einem Rechner an einen anderen Rechner konzipiert. Sie ist nicht dazu gedacht, von Menschen geöffnet zu werden. Ein einziger Erstattungsantrag ist über ein Dutzend Segmente in verschachtelten Schleifen verteilt, die Werte werden in Form von Codes statt in Wörtern angegeben und die Datei enthält keinerlei Spaltenüberschriften.

Wenn Sie eine 835-Nachricht "lesen", bedeutet dies also in der Praxis, dass Sie diese in Zeilen und Spalten umwandeln: in eine Tabelle, die Sie sortieren und filtern oder in eine Datenbanktabelle, die Sie abfragen können. Und genau diese Konvertierung wird von MapForce durchgeführt, und zwar in Form eines gespeicherten Mappings, sodass die nächste Datei - ob nächste Woche oder beim nächsten Kostenträger - genau gleich aussieht.

Typische EDI-Konvertierungsaufgaben

EDI in Excel oder CSV

Die häufigste Aufgabe und normalerweise auch die dringendste. Bei der Abrechnung wird eine Aufschlüsselung der Ablehnungen nach Grundcodes benötigt oder Zahlungen müssen in der Buchhaltung mit den erwarteten Beiträgen abgeglichen werden.. Wandeln Sie die Transaktion in Zeilen um und übergeben Sie eine Tabelle.

EDI in eine Datenbank

Die skalierbare Version. Laden Sie 835-Transaktionen Woche für Woche in Tabellen für Kostenerstattung und Anpassungen, und die Analyse der Ablehnungen lässt sich in Form einer Abfrage anstatt auf Projektbasis durchführen. Dasselbe gilt für Antworten zur Anspruchsberechtigung und Versichertenlisten.

Datenbank in 837

Die umgekehrte Richtung. Generieren Sie anhand einer Praxisverwaltungs- oder Rechnungsdatenbank konforme Abrechnungsdateien, wobei das Mapping eine gleichbleibende Struktur gewährleistet.

EDI in EDI für Kostenträgervarianten

Verschiedene Kostenträger akzeptieren denselben Transaktionssatz, haben jedoch in Ihren Begleitdokumenten unterschiedliche Vorgaben. Mappen Sie Daten von einer Variante auf die andere, anstatt separate Exportroutinen zu pflegen.

HL7-Nachrichten von und auf strukturierte Daten

MapForce unterstützt HL7 v2.x und v3 sowohl als Quell- als auch Zielformat, daher können klinische Nachrichten neben den X12-Finanztransaktionen auf Datenbanken, XML, JSON oder Tabellen gemappt werden. Auch das Mapping zwischen HL7-Versionen wird unterstützt, eine häufige Aufgabe, wenn eine ältere v2.x-Schnittstelle Daten an ein v3-basiertes System übermitteln muss.

Konvertierung von HIPAA X12 837 in XML mit MapForce

HL7 und FHIR

MapForce bietet integrierte Unterstützung für HL7 v2.x und HL7 v3 als Quell- oder Zielkomponente eines Mappings. Die Nachrichten können auf eine Datenbank, auf XML oder JSON, eine Tabelle oder von einer HL7-Version auf eine andere gemappt werden - wobei das Mapping von v2.x auf v3 am häufigsten benötigt wird, da v3 XML-basiert ist, während v2.x dies nicht ist.

FHIR ist eine separate HL7-Spezifikation, die sich von den oben aufgelisteten v2.x- und v3-Nachrichten unterscheidet. MapForce unterstützt zwar keine eigene FHIR-Komponente, doch werden FHIR-Ressourcen als JSON oder XML dargestellt, und MapForce mappt jedes JSON- oder XML-Vokabular anhand seines Schemas - eine FHIR-Ressource kann daher genau wie jedes andere schemadefinierte Format als Quell- oder Zielkomponente eines Mappings dienen.

EDI-Validierung, Bestätigungen und benutzerdefinierte Transaktionen

Ein Kostenerstattungsantrag, der strukturell fehlerhaft ist, schlägt nicht unbemerkt fehl - er wird als abgelehnt retourniert und die Zahlung verschiebt sich um einen Zyklus. Diese Funktionalitäten dienen dazu, solche Fehler zu erkennen, bevor die Datei abgesendet wird, und der Tatsache Rechnung zu tragen, dass keine zwei Kostenträger einen Transaktionssatz genau gleich befüllen.

EDI-Nachrichtenvalidierung anhand des Standards, damit strukturelle Probleme erkannt werden, bevor eine Datei abgesendet wird.
Generierung von 997- und 999-Bestätigungen, um den Empfang und die syntaktische Korrektheit zu bestätigen.
ein vom Benutzer editierbares EDI-Konfigurationsdateiformat, um neue Transaktionen hinzufügen oder bestehende gemäß einem Begleitfaden des Kostenträgers anpassen zu können.
ein interaktiver Datenmapping-Debugger um einen Wert vom Quellsegment bis zur Ausgabespalte nachverfolgen zu können.

Lassen Sie einen ersten Entwurf von der Altova-KI erstellen

X12 sind von Ihrer Konzeption her sehr knapp gehalten. CLP, CAS, SVC und die Schleifen, in denen diese sich befinden, enthalten eine präzise geschäftliche Bedeutung, doch verrät der Name allein nichts über diese Bedeutung. In der Regel können Sie einzelne Felder erst verbinden, wenn Sie die Implementierungshilfe konsultiert haben - wodurch Sie bei jedem EDI-Mapping im Gesundheitswesen jemanden benötigen, der das Format bereits kennt.

Die Altova-KI kennt die Bedeutung dieser Identifier und schlägt Ihnen die Verbindungen vor. Im ersten Entwurf erhalten Sie Vorschläge, die Sie überprüfen: Sie können jeden einzeln akzeptieren oder ablehnen und anschließend die gewünschten übernehmen. Wenn Felder bei einem Durchgang nicht berücksichtigt wurden, können Sie die KI bitten, nur diese Felder zu mappen, anstatt sie von Hand zuzuordnen.

Es werden Ihnen Transformationsfunktionen sowie Verbindungen vorgeschlagen, d.h. im Entwurf wird auch Code nachgeschlagen und es werden Werte konvertiert, anstatt dass dies im Nachhinein erledigt werden muss. Schlussendlich erhalten Sie ein Standard-MapForce-Mapping - eines, das Sie überprüfen, verfeinern und wie jedes andere für MapForce Server kompilieren können.

Die Altova-KI für MapForce steht in Form eines zusätzlichen Abos zur Verfügung.

Persönliche Gesundheitsdaten bleiben auf Ihrem Rechner

MapForce ist eine Desktop-Software. Eine 835- oder 837-Nachricht wird von Ihrer eigenen Festplatte gelesen und wieder dorthin geschrieben. Die Daten werden nirgends hochgeladen, es gibt keinen Drittanbieterdienst, der die Datei erhält und keinen Anbieter, der sie für eine Konvertierung in ein Dateninventar aufnehmen müsste. Dies ist die entscheidende Frage für eine Abrechnungsstelle, die abwägt, ob sie eine Überweisungsdatei in einen Web-Konverter einfügen soll.

Für automatisierte Konvertierungen führt MapForce Server dasselbe Mapping auf einer von Ihnen kontrollierten Infrastruktur aus.

Was MapForce nicht ist

MapForce ist ein Datenmapping- und Konvertierungstool, keine Clearingstelle und kein Praxisverwaltungssystem. Es übermittelt keine Kostenerstattungsanträge an Kostenträger, unterhält keine Geschäftsbeziehungen zu Partnern und verwaltet auch nicht den Abrechnungszyklus. Es konvertiert, validiert und generiert die Dateien, die zwischen diesen Systemen ausgetauscht werden und automatisiert diese Konvertierung, sodass sie ohne menschliches Zutun abläuft.

“Es kommt nicht oft vor, dass man im Bereich EDI mit einer soliden Software-Firma zu tun hat, doch Altova hat uns mit [seinem] Support wirklich beeindruckt.”

John Russell Enter, Inc.

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Was ist eine EDI 835-Datei?
Eine 835-Nachricht ist die Transaktion zur Zahlung/Benachrichtigung von Gesundheitsleistungen, auch als "Electronic Remittance Advice" (ERA) bezeichnet. Ein Kostenträger übermittelt diese an einen Gesundheitsdienstleister, um mitzuteilen, welche Beträge für eingereichte Abrechnungen bezahlt wurden, welche Anpassungen vorgenommen wurden und welchen Betrag der Patient noch zu zahlen hat.
Es handelt sich hierbei um eine Datei bestehend aus kodierten Segmenten anstelle eines Dokuments, somit wird diese vor dem Lesen normalerweise in ein Tabellenarbeitsblatt oder eine Datenbanktabelle konvertiert.
Kann MapForce X12-Dateien in Excel konvertieren?
Ja. Mappen Sie jede beliebige unterstützte X12-Transaktioni - 835, 837, 834, 270/271 und andere - auf eine Excel- oder CSV-Zielkomponente, indem Sie die Segmentfelder mit Spalten verbinden.
Da das Mapping als Datei gespeichert wird, wird dieselbe Konvertierung an den Dateien der nächsten Woche ausgeführt, ohne dass das Mapping neu erstellt werden muss.
Ist MapForce ein HIPAA EDI-Übersetzer?
MapForce liest und schreibt HIPAA X12-Transaktionssätze und validiert sie anhand des Standards, was man als die Übersetzungsfunktion bezeichnen könnte. Es ist keine Clearing-Stelle und übermittelt keine Dateien an Kostenträger.
Verwenden Sie MapForce neben Ihrem bestehenden Übermittlungsweg und automatisieren Sie die Konvertierung mit MapForce Server dort, wo sie ohne menschliches Eingreifen durchgeführt werden soll.
Welche HL7-Versionen unterstützt MapForce?
MapForce Unterstützt HL7 v2.x und HL7 v3 als Quell- oder Zielkomponente eines Mappings.
Nachrichten können auf Datenbanken, XML, JSON oder Arbeitsblätter oder von einer HL7-Version auf eine andere gemappt werden. Am häufigsten wird das Mapping von v2.x auf v3 benötigt, da v3 XML-basiert ist und v2.x dies nicht ist.
Unterstützt MapForce FHIR?
FHIR ist eine separate HL7-Spezifikation, die sich von den von MapForce unterstützten v2.x- und v3-Nachrichten unterscheidet. Es gibt in MapForce keine eigene FHIR-Komponente.
FHIR-Ressourcen werden als JSON oder XML dargestellt, und MapForce mappt jedes JSON- oder XML-Vokabular anhand seines Schemas - eine FHIR-Ressource kann daher genau wie jedes andere schemadefinierte Format als Quell- oder Zielkomponente eines Mappings dienen.
Kann ich die Varianten des Begleitfadens eines Kostenträgers berücksichtigen?
Ja. MapForce verwendet ein editierbares EDI-Konfigurationsdateiformat, sodass Transaktionen hinzugefügt oder angepasst werden können, je nachdem wie ein bestimmter Kostenträger einen Transaktionssatz befüllt.
Auch hier ist die Altova-KI hilfreich: Da sie Ihre tatsächliche Datei analysiert, wird bei den vorgeschlagenen Verbindungen berücksichtigt, wie ein bestimmter Kostenträger die Transaktion tatsächlich befüllt, anstatt vorzugeben, was der Standard in der Theorie erlaubt.
Kann mir die KI bei der Erstellung des Mappings helfen?
Ja. Die Altova-KI analysiert die Struktur Ihrer Quell- und Zielkomponente, entschlüsselt kryptische X12-Beschriftungen und schlägt sowohl die Verbindungen als auch die zwischengeschalteten Transformationsfunktionen vor. Sie können jeden Vorschlag einzeln übernehmen oder ablehnen oder alle auf einmal anwenden.
Die Altova-KI kann in Form eines Abos zusätzlich zu Ihrer MapForce-Lizenz erworben werden und erfordert ein Support- und Wartungspaket (SMP).
Kann die Konvertierung automatisch ausgeführt werden?
Ja. Kompilieren Sie das Mapping für MapForce Server und planen Sie es mit FlowForce Server, sodass die Dateien beim Einlangen oder nach einem vorgegebenen Zeitplan konvertiert werden.
Sie können einen ganzen Ordner mit Dateien in einem einzigen Durchgang verarbeiten, und genau so nutzen die meisten Abrechnungsteams diese Funktion letztendlich auch.

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