Mapeamento de dados EDI para o setor de saúde

Converter formatos X12 835, 837, 834, 270/271 e HL7

Converter transações de saúde HIPAA X12
Converter mensagens HL7 nas versões 2.x e 3.x
Converter para Excel, CSV, bases de dados, JSON, XML
Mapeamento visual de dados por arrastar e soltar
Opção de inteligência artificial para gerar mapeamentos

Funções de processamento de dados e ferramenta de criação de gráficos
Processar diferentes tipos de mensagens EDI simultaneamente
Validação de mensagens EDI
Automatize a mapeamento EDI com o MapForce Server

Converter mensagens EDI para o setor de saúde

O MapForce converte transações de saúde HIPAA X12 (remessas 835, reclamações 837, inscrições 834, verificações de elegibilidade 270/271) e mensagens HL7 v2.x e v3 para formatos Excel, CSV, XML, JSON ou para um banco de dados, utilizando uma interface visual de arrastar e soltar. O programa funciona no seu próprio computador, garantindo que as informações de saúde protegidas nunca saem dele, e cada conversão é guardada como um mapeamento que pode ser reutilizado.

O suporte completo para uma vasta gama de formatos EDI no MapForce permite que utilize qualquer um dos centenas de mensagens e conjuntos de transações abrangidos por estes padrões no seu processo de mapeamento. Pode até mesmo fazer o mapeamento de EDI para EDI, por exemplo, para converter ficheiros HL7 para um formato X12, ou para atualizar as suas mensagens HL7 v2.x existentes para a versão 3.

Pode até mesmo utilizar o assistente de inteligência artificial Altova, opcional, para gerar automaticamente as ligações entre as estruturas de origem e destino. É precisamente neste aspeto que o Altova AI no MapForce é mais útil compreende o significado por detrás dos identificadores de transações EDI, que podem parecer obscuros...propõe as conexões certas e permite que as aceite uma a uma, sem que seja necessário traduzir as especificações previamente.

Conjuntos de transações HIPAA X12

Cada tipo de troca de dados na área da saúde possui o seu próprio conjunto de transações ANSI X12, identificado por um número. Aqui está o significado de cada número e a função a que geralmente está associado.

Set	What it is	The job people need done
835	Pagamento de reclamações de saúde / Informação de pagamento – o aviso eletrónico de remessa (ERA)	Leia o valor que o pagador realmente pagou e o motivo pelo qual o restante foi recusado ou ajustado. Converta os dados para o formato Excel ou carregue-os numa base de dados para análise das recusas.
837	Reclamação de cuidados de saúde: 837P (para profissionais), 837I (para instituições), 837D (odontologia)	Gerar relatórios a partir de uma base de dados de gestão de consultórios, ou converter relatórios submetidos para um formato legível, adequado para auditoria e conciliação.
834	Inscrição e manutenção de benefícios	Transfira listas de inscritos entre um empregador, um corretor e uma entidade pagadora, ou compare uma lista com uma tabela interna de membros.
270/271	Consulta e resposta sobre elegibilidade, cobertura ou benefícios	Converta as respostas sobre a elegibilidade para determinados grupos em uma folha de cálculo que a receção possa realmente utilizar.
276/277	Pedido e resposta sobre o estado de um pedido de reembolso de cuidados de saúde	Acompanhe os pedidos pendentes em massa, em vez de consultar um portal de cada vez.
278	Revisão dos Serviços de Assistência Médica — autorização prévia	Converter pedidos e respostas de autorização para e a partir de sistemas internos.
820	Deduções na folha de pagamento e outras formas de pagamento de prémios de seguros coletivos	Compare os pagamentos de prémios com os dados de inscrição.
997 / 999	Declaração de funcionalidade e implementação	Confirmar que um ficheiro submetido foi recebido e que a sua estrutura sintática foi aceite.

Vocês "leem" ficheiros EDI?

Se lhe foi entregue um ficheiro 835 ou 837 e pediu-lhe para o interpretar, a resposta honesta é que não se lê um ficheiro X12 diretamente – é preciso convertê-lo. O formato foi concebido para que um computador pudesse transmitir informações para outro, e não para que uma pessoa o abrisse. Uma única declaração está distribuída por uma dúzia de segmentos, organizados em estruturas aninhadas, os valores são códigos e não palavras, e não existem cabeçalhos de coluna em todo o ficheiro.

Na prática, "ler um ficheiro 835" significa transformá-lo num formato com linhas e colunas: uma folha de cálculo que pode ser ordenada e filtrada, ou uma tabela de base de dados que pode ser consultada. É essa conversão que o MapForce realiza, e fazê-lo através de um mapeamento guardado, em vez de uma conversão única, significa que o próximo ficheiro – seja na próxima semana, seja por outro prestador de serviços – terá o mesmo formato.

Traduções EDI comuns

Conversão de EDI para Excel ou CSV

A solicitação mais comum, e geralmente a mais urgente. Um gestor de faturas precisa de informações sobre as recusas, classificadas por código de motivo, ou uma equipa financeira precisa de conciliar os pagamentos com os valores esperados. Organize as transações em linhas e forneça uma folha de cálculo.

Importar dados EDI para um banco de dados

A versão que se adapta às suas necessidades. Carregue os dados de sinistros (835) nas tabelas de reclamações e ajustes semanalmente, e a análise de recusas passa a ser uma consulta simples, em vez de um projeto complexo. O mesmo se aplica às respostas de elegibilidade e às listas de inscritos.

Base de dados para 837

A direção inversa. Crie ficheiros de reclamações compatíveis a partir de um sistema de gestão de consultórios ou de uma base de dados de faturas, garantindo que a estrutura seja aplicada sempre.

EDI para EDI, para diferentes versões do pagador

Diferentes entidades pagadoras aceitam o mesmo conjunto de transações, mas com diferentes requisitos e expectativas. Em vez de manter rotinas de exportação separadas, estabeleça uma correspondência entre as diferentes variantes.

Mensagens HL7 para e a partir de dados estruturados

O MapForce suporta as versões HL7 v2.x e v3 como fontes ou destinos, permitindo que mensagens clínicas sejam mapeadas para bases de dados, XML, JSON ou folhas de cálculo, juntamente com as transações financeiras X12. Isto inclui a conversão entre diferentes versões do HL7, o que é uma tarefa comum quando uma interface antiga da versão v2.x precisa de alimentar um sistema baseado na versão v3.

Converter o formato HIPAA X12 837 para XML no MapForce

HL7 e FHIR

O MapForce inclui suporte integrado para HL7 v2.x e HL7 v3, podendo ser usado como fonte ou destino de um mapeamento. As mensagens podem ser mapeadas para um banco de dados, para XML ou JSON, para uma folha de cálculo, ou de uma versão HL7 para outra – sendo o mapeamento de v2.x para v3 o mais solicitado, uma vez que v3 é baseado em XML e v2.x não.

O FHIR é uma especificação HL7 distinta das mensagens v2.x e v3 mencionadas acima. O MapForce não inclui um componente FHIR dedicado, mas os recursos FHIR são representados como JSON ou XML. O MapForce consegue mapear qualquer vocabulário JSON ou XML definido no seu esquema, o que significa que um recurso FHIR pode servir como fonte ou destino de mapeamento, tal como qualquer outro formato definido por um esquema.

Validação de EDI, Confirmações e Transações Personalizadas

Um pedido de reembolso com erros estruturais não é rejeitado silenciosamente; ele volta, e o pagamento é adiado. Estas funcionalidades existem para detetar esses erros antes que o pedido saia do seu escritório, e para lidar com o facto de que nenhum dos pagadores preenche um conjunto de informações de forma idêntica:

A validação das mensagens EDI em relação ao padrão permite detetar problemas estruturais antes da submissão de um ficheiro
Geração de mensagens de confirmação 997 e 999 para confirmar o recebimento e a aceitação sintática
Um formato de ficheiro de configuração EDI que pode ser editado pelo utilizador, para adicionar novas transações ou ajustar as existentes, de forma a corresponder a um guia de referência do pagador
Uma experiência interativa ferramenta de depuração de mapeamento de dados para rastrear um valor desde um segmento de origem até uma coluna de saída

Deixe que a Altova AI crie a primeira versão

Os identificadores X12 são concisos por design. As siglas CLP, CAS e SVC, bem como os ciclos em que se inserem, têm um significado empresarial preciso, mas nada no nome indica qual é esse significado. Tradicionalmente, não é possível relacionar um campo específico até que se consulte o guia de implementação, o que significa que cada mapeamento EDI no setor da saúde depende de alguém que já conheça o formato.

A Altova AI compreende o significado desses identificadores e sugere as ligações para si. As sugestões são apresentadas como uma primeira versão, que pode rever: aceite ou rejeite cada uma, e depois confirme as que deseja. Se uma ligação deixar alguns campos em branco, pode pedir novamente apenas para esses campos, em vez de os preencher manualmente.

Sugere funções de transformação, bem como ligações, de forma que as pesquisas de código e as conversões de valores fazem parte do processo, em vez de serem tarefas adicionadas posteriormente. O resultado final é um mapeamento MapForce padrão, que pode ser inspecionado, refinado e compilado para o MapForce Server, tal como qualquer outro.

Altova AI para o MapForce Está disponível como uma subscrição adicional.

As informações pessoais permanecem no seu dispositivo

O MapForce é um software para utilização no computador. Um ficheiro 835 ou 837 é lido do seu próprio disco e é gravado de volta para ele. Não há qualquer envio de dados, nenhum serviço de terceiros que armazene o ficheiro, e não é necessário adicionar nenhum fornecedor a um inventário de dados para uma conversão. Para um departamento de faturação que está a ponderar se deve inserir um ficheiro de remessa num conversor online, essa é a questão fundamental.

Para conversões automatizadas, o MapForce Server executa a mesma transformação de dados na infraestrutura que você controla.

O que o MapForce não é

O MapForce é uma ferramenta de mapeamento e conversão de dados, e não um sistema de processamento de pagamentos, nem um sistema de gestão de consultórios. Ele não envia faturas aos pagadores, não estabelece ligações com parceiros comerciais e não gerencia o ciclo de receitas. Ele converte, valida e gera os ficheiros que esses sistemas trocam, e automatiza essa conversão para que funcione sem intervenção humana.

“Não é frequentemente que se encontra uma empresa de software sólida no setor de EDI, mas a Altova, com o seu suporte, impressionou-nos verdadeiramente.”

John Russell Enter, Inc.

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O que é um ficheiro EDI 835?
Um código 835 é uma transação de pagamento/aviso de reclamações de saúde, também conhecida como aviso de remessa eletrónico (ERA). Um pagador envia este documento a um prestador de serviços para informar sobre o valor pago nas reclamações submetidas, os ajustes efetuados e o montante que o paciente deve.
É um ficheiro composto por segmentos codificados, e não um documento propriamente dito, por isso, normalmente é convertido para uma folha de cálculo ou uma tabela de base de dados antes de ser lido por alguém.
O MapForce consegue converter ficheiros X12 para formato Excel?
Sim. É possível mapear qualquer transação X12 suportada – 835, 837, 834, 270/271 e outras – para um ficheiro Excel ou CSV, associando os campos dos segmentos às colunas.
Como o mapeamento é guardado num ficheiro, a mesma conversão é aplicada novamente aos ficheiros da próxima semana, sem necessidade de ser reconstruída.
O MapForce é um tradutor compatível com os padrões HIPAA EDI?
O MapForce lê e escreve conjuntos de transações HIPAA X12 e valida-os em relação à norma, sendo esta a sua função principal de tradução. Não é uma entidade de processamento de pagamentos e não transmite ficheiros para as entidades pagadoras.
Utilize esta ferramenta em conjunto com o seu método de submissão atual e automatize a conversão com o MapForce Server sempre que for necessário que o processo seja executado sem intervenção humana.
Quais versões do HL7 são suportadas pelo MapForce?
O MapForce suporta as versões HL7 v2.x e HL7 v3 como fontes ou destinos numa operação de mapeamento.
As mensagens podem ser associadas a bases de dados, XML, JSON ou folhas de cálculo, ou convertidas de uma versão HL7 para outra. A conversão de v2.x para v3 é a mais comum, uma vez que v3 é baseado em XML e v2.x não o é.
O MapForce suporta o padrão FHIR?
O FHIR é uma especificação HL7 distinta das mensagens v2.x e v3 que o MapForce suporta. Não existe um componente FHIR específico no MapForce.
Os recursos FHIR são representados em formato JSON ou XML, e o MapForce consegue mapear qualquer vocabulário JSON ou XML a partir do seu esquema. Assim, um recurso FHIR pode servir como fonte ou destino de um mapeamento, da mesma forma que qualquer outro formato definido por um esquema.
Posso gerir diferentes versões de um guia para acompanhantes de pagadores?
Sim. O MapForce utiliza um formato de ficheiro de configuração EDI que pode ser editado, permitindo adicionar ou ajustar transações para que correspondam à forma como um determinado pagador preenche um conjunto de transações.
A Altova AI também ajuda neste caso: porque analisa o seu ficheiro real, as conexões que sugere refletem a forma como aquele pagador preenche a transação na prática, e não o que o padrão permite teoricamente.
A inteligência artificial pode ajudar na criação dos mapas?
Sim. O Altova AI analisa as suas estruturas de origem e destino, decifra as etiquetas X12 complexas e propõe tanto as ligações como as funções de transformação entre elas. Pode aceitar ou recusar cada sugestão individualmente, ou aplicá-las todas de uma só vez.
O Altova AI é um serviço de subscrição que é adquirido em дополнение à sua licença MapForce e que requer um pacote de suporte e manutenção.
A conversão pode ser executada automaticamente?
Sim. Compile a correspondência para o MapForce Server e programe-a com o FlowForce Server, de forma que os ficheiros sejam convertidos assim que chegam ou de acordo com um horário predefinido.
Uma pasta inteira de ficheiros pode ser processada numa única execução, o que é a forma como a maioria das equipas de faturação acabam por utilizar esta ferramenta.

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